Votre courriel (obligatoire)
Nom de famille (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
Adresse 2
Ville (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Téléphone (obligatoire)
Téléphone autre:
Sexe (obligatoire) FémininMasculin
Date de naissance
État matrimonial (obligatoire) CélibataireMariéConjoint de faitVeufSéparé légalementSéparé sans jugementDivorcéUni civilementDissoluton d'union civile
Numéro d'assurance social (obligatoire)
Langue de correspondance (obligatoire) FrançaisAnglais
La personne s'identifie-t-elle comme autochtone? (Personne d'ascendance inuite ou amérindienne) NonAucune réponseAmérindien vivant sur une réserveAmérindien vivant hors réserveInuitNon déterminé
Si la personne est née hors du Canada, inscrire le pays de naissance et date d'arrivée au Canada.
Date d'arrivée au Canada
La personne a-t-elle la citoyenneté canadienne? OuiNon
Si non, a-t-elle le statut de résident permanent? (Statut inscrit sur le formulaire IMM-1000 « Visa d'immigrant et fiche relative au droit d'établissement » ou IMM-5292 « Confirmation de la résidence permanente » ou sur la « Carte de résident permanent ». OuiNon
Si oui, à quelle catégorie d'immigration appartient-elle?
Si non, est-elle considérée comme demandeur d'asile? OuiNon
Les renseignements suivants aideront Emploi Québec à déterminer le service le mieux adapté aux besoins de la personne.
La personne a-t-elle une limitation fonctionnelle (physique, intellectuelle, mentale)? OuiNon
Si oui, précisez: LA Limitation auditiveLP Limitation de la paroleLI Limitation intellectuelle/apprentissageLM Limitation manuelleLS Limitation liée à la santé mentaleLV Limitation visuelleMP Limitation physique réduitePR Problème respiratoire
Ordre d'enseignement? 0 - Primaire1 - Secondaire2 - Collégial4 - Universitaire
Degré d'études (Nombre d'années terminées dans l'ordre d'enseignement atteint)
Statut à l'assurance-emploi: A - Adminissible sans prestation d'assurance-emploiN - Non adminissibleP - Prestataire actif à l'assurance-emploi
Famille monoparentale: OuiNon
Il n'est pas obligatoire de répondre à la question suivante: La personne s'identifie-t-elle comme un membre d'une minorité visible? OuiNon
Je déclare que les informations fournies sont véridiques. J'autorise Emploi-QUébec et l'intervention externe à s'échanger les renseignements nécessaires à la recherche et au suivi de ma participation à l'activité décrite à la section Renseignement sur l'activité.
Date du jour
Tapez votre nom complet (Votre nom complet et la confirmation par courriel confirme légalement votre identité électronique.)
