Votre courriel (obligatoire)
Nom de famille (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Ville (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Téléphone (obligatoire)
Téléphone autre:
Sexe (obligatoire) FémininMasculin
Date de naissance
Langue de correspondance (obligatoire) FrançaisAnglais
Si la personne est née hors du Canada, inscrire le pays de naissance et date d'arrivée au Canada.
Date d'arrivée au Canada
La personne a-t-elle la citoyenneté canadienne? OuiNon
Sinon non, a-t-elle le statut de résident permanent? (Statut inscrit sur le formulaire IMM-1000 « Visa d'immigrant et fiche relative au droit d'établissement » ou IMM-5292 « Confirmation de la résidence permanente » ou sur la « Carte de résident permanent ». OuiNon
Domaine de diplomation
Je déclare que les informations fournies sont véridiques. J'autorise Emploi-Québec et l'intervention externe à s'échanger les renseignements nécessaires à la recherche et au suivi de ma participation à l'activité décrite à la section Renseignement sur l'activité.
Date du jour
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